基于質(zhì)量鏈的醫院建設項目協(xié)同管理研究
基于質(zhì)量鏈的醫院建設項目協(xié)同管理研究
1引言
當前政府投資醫院的建設正處于高峰期。近五年,江蘇省23個(gè)省辦（級）公立醫院院區中在建院區9個(gè)，蘇州市11所三級綜合醫院中80%以上實(shí)現擴建或遷建。醫院項目由于其特殊的專(zhuān)業(yè)性和復雜性，既包含手術(shù)中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、實(shí)驗室、門(mén)急診、病房等專(zhuān)業(yè)性區域又包含氣體系統、運輸系統、污水處理系統、凈化水系統、空調系統、熱水系統等專(zhuān)業(yè)配套系統，同時(shí)需配備DR、DSA、CT、MRI等專(zhuān)業(yè)醫療設備。
2項目概況
SJ醫院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬(wàn)平方米,包括一幢醫技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫院標準進(jìn)行設計，總床位2113個(gè)，設計日門(mén)診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營(yíng)。
不同于常規的工民建項目，政府投資醫院項目根據代建模式要求與投資、建設、監管、使用等單位權利義務(wù)相互關(guān)聯(lián)。以SJ醫院項目為例，相關(guān)參建單位之間的關(guān)系如圖2所示。
3醫院建設項目的質(zhì)量管理風(fēng)險分析
醫院建設項目質(zhì)量目標主要依靠建設單位、使用單位、設計單位、監理單位、施工單位、設備供應商的有機系統協(xié)調，分析其中存在的主要質(zhì)量風(fēng)險如下：
3.1方案及初步設計
醫院項目方案及初步設計不僅需要使用單位主要領(lǐng)導確認，更需要相關(guān)科室主任、護士長(cháng)確認。政府投資項目的進(jìn)度受到各方的關(guān)注，方案設計階段多部門(mén)多人次的反復溝通造成時(shí)間的拖延，多通過(guò)壓縮設計周期來(lái)保證進(jìn)度不變。醫院作為復雜工程項目之一，設計周期偏短、設計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設計的完善性。
3.2施工圖設計質(zhì)量
首先，醫院項目由于其復雜性，對設計各專(zhuān)業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規建筑設計多按每平方米的單價(jià)來(lái)考慮總體設計費，導致設計費偏低，進(jìn)而導致設計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設計院多側重前期設計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調整，引起大量的設計變更，從而影響相關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)調及施工圖質(zhì)量。最后，設計單位對使用需求了解的不足，導致平面布局與醫療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設備水電預留等多依靠設備廠(chǎng)家根據品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質(zhì)量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設計
無(wú)論是常規的幕墻、內裝、預制裝配結構還是電梯、空調、智能化、機械車(chē)位、冷卻塔、鍋爐、太陽(yáng)能發(fā)電、太陽(yáng)能熱水、雨水回收等設備的配套優(yōu)化，以及各類(lèi)大型醫療設備、專(zhuān)業(yè)醫療區域的深化設計單位的協(xié)調優(yōu)化，都是醫院項目需要管控的質(zhì)量風(fēng)險。
3.4招標采購
政府投資項目超過(guò)一定規模需要單獨進(jìn)行公開(kāi)的政府采購確定，而服務(wù)及設備采購過(guò)程對服務(wù)質(zhì)量及設備質(zhì)量的要求起著(zhù)決定性作用，是項目質(zhì)量風(fēng)險之一。招標采用滿(mǎn)足最低資質(zhì)要求前提下的最低價(jià)或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續項目質(zhì)量管理的風(fēng)險。項目建設過(guò)程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿(mǎn)足最低資質(zhì)要求，但是由于其管理團隊僅做過(guò)一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過(guò)程中質(zhì)量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專(zhuān)業(yè)承包商的施工質(zhì)量及相關(guān)協(xié)調
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個(gè)，大型工程設備供應單位15個(gè)，同時(shí)涉及搬遷及新購醫療核輻射防護相關(guān)醫療設備14類(lèi)，合計新購醫療設備超過(guò)150種，搬遷醫療設備超過(guò)3500種，各施工單位及設備供應商，特別是大型工程設備及醫療設備的深化設計及協(xié)調優(yōu)化，影響最終使用功能的實(shí)現。實(shí)施單位的過(guò)度分散和大量協(xié)調工作也影響項目的整體質(zhì)量，同時(shí)對項目的投資、進(jìn)度目標造成威脅。
3.6參建單位質(zhì)量管理
針對施工及設備安裝的質(zhì)量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設備供應單位的主體責任毋庸置疑。市場(chǎng)競爭日益激烈，個(gè)別綜合實(shí)力低或者靠不合理低價(jià)中標獲取項目的單位，帶來(lái)的質(zhì)量管理的風(fēng)險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規單位都存在降低工程質(zhì)量的傾向。
3.7管理者個(gè)體方面
施工質(zhì)量方面，除施工單位、安裝單位、設備材料供應商承擔主體責任外，相關(guān)主體責任單位的主要管理人員和建設、代建、監理、檢測等主要監管單位的主要管理人員也對項目質(zhì)量管理有著(zhù)重大的影響。
4基于質(zhì)量鏈的醫院建設項目的質(zhì)量協(xié)同管理實(shí)踐
基于上述對醫院建設項目質(zhì)量管理風(fēng)險的分析，嘗試利用質(zhì)量鏈管理理論進(jìn)行全面質(zhì)量管理，有利于降低質(zhì)量管理風(fēng)險，一定程度改善了醫院項目的質(zhì)量管理。質(zhì)量鏈突破了施工質(zhì)量及單一單位內部質(zhì)量控制的界限，將整個(gè)項目?jì)炔客獠繉|(zhì)量影響的范圍全部納入質(zhì)量鏈范疇。結合質(zhì)量耦合概念對醫院項目的各參建單位對質(zhì)量的影響進(jìn)行耦合，形成醫院項目的方案及初步設計、施工圖設計、合約協(xié)同實(shí)施、實(shí)施過(guò)程控制四個(gè)質(zhì)量鏈。(如圖3所示)
結合SJ醫院的經(jīng)驗教訓提出項目的質(zhì)量?jì)?yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過(guò)多方案比選及招標選擇綜合服務(wù)能力強的設計單位，設計單位與使用單位加強溝通，規范溝通可以確保項目的高效推進(jìn)，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點(diǎn)，從而做出更合適的決策；通過(guò)培訓學(xué)習等提升使用單位及建設單位相關(guān)管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關(guān)管理人員及各科室主任、護士長(cháng)到部分新建醫院項目考察學(xué)習，了解其存在的不足和管理過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題；在方案及醫療工藝確認前，通過(guò)專(zhuān)家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點(diǎn)供領(lǐng)導決策參考。
2）施工圖設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現有的設計分工和利潤分配模式，加強內部審圖；另一方面可以嘗試聘請專(zhuān)家結合建設單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門(mén)的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng )新，通過(guò)BIM等技術(shù)實(shí)現各專(zhuān)業(yè)在統一模型中以可視形式體現，便于內部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現有的設計分工和利潤分配模式，加強內部審圖；另一方面可以嘗試聘請專(zhuān)家結合建設單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門(mén)的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng )新，通過(guò)BIM等技術(shù)實(shí)現各專(zhuān)業(yè)在統一模型中以可視形式體現，便于內部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實(shí)施質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過(guò)與使用單位、相關(guān)設備廠(chǎng)家多次溝通確認，制定合約規劃來(lái)實(shí)現分類(lèi)管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時(shí)間，預留一定時(shí)間減少工期及成本的浪費。同時(shí)加強采購管理中設備工藝參數和評標辦法的設置，確保施工或設備的質(zhì)量和效果。
4）實(shí)施過(guò)程控制質(zhì)量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢(xún)管理人員和系統的質(zhì)量管理體系有助于相關(guān)問(wèn)題的解決，提醒并協(xié)調相關(guān)工作的順利推進(jìn)。實(shí)施過(guò)程中如何確保項目實(shí)施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來(lái)體現。同時(shí)針對委托代建管理項目，建設單位與使用單位負責人合一，減少個(gè)體決策之間的沖突，有利于項目總體進(jìn)度的推進(jìn)。
5結論
本文首先對SJ醫院項目概況進(jìn)行了介紹，從建設單位視角對醫院建設項目的質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行了分析，最后運用質(zhì)量鏈理論對代建制模式下的SJ醫院項目，進(jìn)行基于質(zhì)量鏈的耦合分析，得出醫院項目的質(zhì)量鏈，并提出質(zhì)量?jì)?yōu)化的協(xié)同管理機制供類(lèi)似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過(guò)有經(jīng)驗的醫院建設項目管理團隊來(lái)減少項目建設過(guò)程中的風(fēng)險，通過(guò)有經(jīng)驗的決策者來(lái)減少探索過(guò)程的風(fēng)險，通過(guò)完善的制度來(lái)減少不同個(gè)體、單位之間的沖突，最終實(shí)現代建制模式下權責明確、制約有效的政府投資醫院建設工程的全面質(zhì)量管理。
當前政府投資醫院的建設正處于高峰期。近五年,江蘇省23個(gè)省辦（級）公立醫院院區中在建院區9個(gè)，蘇州市11所三級綜合醫院中80%以上實(shí)現擴建或遷建。醫院項目由于其特殊的專(zhuān)業(yè)性和復雜性，既包含手術(shù)中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、實(shí)驗室、門(mén)急診、病房等專(zhuān)業(yè)性區域又包含氣體系統、運輸系統、污水處理系統、凈化水系統、空調系統、熱水系統等專(zhuān)業(yè)配套系統，同時(shí)需配備DR、DSA、CT、MRI等專(zhuān)業(yè)醫療設備。
2項目概況
SJ醫院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬(wàn)平方米,包括一幢醫技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫院標準進(jìn)行設計，總床位2113個(gè)，設計日門(mén)診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營(yíng)。
不同于常規的工民建項目，政府投資醫院項目根據代建模式要求與投資、建設、監管、使用等單位權利義務(wù)相互關(guān)聯(lián)。以SJ醫院項目為例，相關(guān)參建單位之間的關(guān)系如圖2所示。
3醫院建設項目的質(zhì)量管理風(fēng)險分析
醫院建設項目質(zhì)量目標主要依靠建設單位、使用單位、設計單位、監理單位、施工單位、設備供應商的有機系統協(xié)調，分析其中存在的主要質(zhì)量風(fēng)險如下：
3.1方案及初步設計
醫院項目方案及初步設計不僅需要使用單位主要領(lǐng)導確認，更需要相關(guān)科室主任、護士長(cháng)確認。政府投資項目的進(jìn)度受到各方的關(guān)注，方案設計階段多部門(mén)多人次的反復溝通造成時(shí)間的拖延，多通過(guò)壓縮設計周期來(lái)保證進(jìn)度不變。醫院作為復雜工程項目之一，設計周期偏短、設計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設計的完善性。
3.2施工圖設計質(zhì)量
首先，醫院項目由于其復雜性，對設計各專(zhuān)業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規建筑設計多按每平方米的單價(jià)來(lái)考慮總體設計費，導致設計費偏低，進(jìn)而導致設計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設計院多側重前期設計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調整，引起大量的設計變更，從而影響相關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)調及施工圖質(zhì)量。最后，設計單位對使用需求了解的不足，導致平面布局與醫療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設備水電預留等多依靠設備廠(chǎng)家根據品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質(zhì)量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設計
無(wú)論是常規的幕墻、內裝、預制裝配結構還是電梯、空調、智能化、機械車(chē)位、冷卻塔、鍋爐、太陽(yáng)能發(fā)電、太陽(yáng)能熱水、雨水回收等設備的配套優(yōu)化，以及各類(lèi)大型醫療設備、專(zhuān)業(yè)醫療區域的深化設計單位的協(xié)調優(yōu)化，都是醫院項目需要管控的質(zhì)量風(fēng)險。
3.4招標采購
政府投資項目超過(guò)一定規模需要單獨進(jìn)行公開(kāi)的政府采購確定，而服務(wù)及設備采購過(guò)程對服務(wù)質(zhì)量及設備質(zhì)量的要求起著(zhù)決定性作用，是項目質(zhì)量風(fēng)險之一。招標采用滿(mǎn)足最低資質(zhì)要求前提下的最低價(jià)或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續項目質(zhì)量管理的風(fēng)險。項目建設過(guò)程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿(mǎn)足最低資質(zhì)要求，但是由于其管理團隊僅做過(guò)一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過(guò)程中質(zhì)量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專(zhuān)業(yè)承包商的施工質(zhì)量及相關(guān)協(xié)調
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個(gè)，大型工程設備供應單位15個(gè)，同時(shí)涉及搬遷及新購醫療核輻射防護相關(guān)醫療設備14類(lèi)，合計新購醫療設備超過(guò)150種，搬遷醫療設備超過(guò)3500種，各施工單位及設備供應商，特別是大型工程設備及醫療設備的深化設計及協(xié)調優(yōu)化，影響最終使用功能的實(shí)現。實(shí)施單位的過(guò)度分散和大量協(xié)調工作也影響項目的整體質(zhì)量，同時(shí)對項目的投資、進(jìn)度目標造成威脅。
3.6參建單位質(zhì)量管理
針對施工及設備安裝的質(zhì)量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設備供應單位的主體責任毋庸置疑。市場(chǎng)競爭日益激烈，個(gè)別綜合實(shí)力低或者靠不合理低價(jià)中標獲取項目的單位，帶來(lái)的質(zhì)量管理的風(fēng)險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規單位都存在降低工程質(zhì)量的傾向。
3.7管理者個(gè)體方面
施工質(zhì)量方面，除施工單位、安裝單位、設備材料供應商承擔主體責任外，相關(guān)主體責任單位的主要管理人員和建設、代建、監理、檢測等主要監管單位的主要管理人員也對項目質(zhì)量管理有著(zhù)重大的影響。
4基于質(zhì)量鏈的醫院建設項目的質(zhì)量協(xié)同管理實(shí)踐
基于上述對醫院建設項目質(zhì)量管理風(fēng)險的分析，嘗試利用質(zhì)量鏈管理理論進(jìn)行全面質(zhì)量管理，有利于降低質(zhì)量管理風(fēng)險，一定程度改善了醫院項目的質(zhì)量管理。質(zhì)量鏈突破了施工質(zhì)量及單一單位內部質(zhì)量控制的界限，將整個(gè)項目?jì)炔客獠繉|(zhì)量影響的范圍全部納入質(zhì)量鏈范疇。結合質(zhì)量耦合概念對醫院項目的各參建單位對質(zhì)量的影響進(jìn)行耦合，形成醫院項目的方案及初步設計、施工圖設計、合約協(xié)同實(shí)施、實(shí)施過(guò)程控制四個(gè)質(zhì)量鏈。(如圖3所示)
結合SJ醫院的經(jīng)驗教訓提出項目的質(zhì)量?jì)?yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過(guò)多方案比選及招標選擇綜合服務(wù)能力強的設計單位，設計單位與使用單位加強溝通，規范溝通可以確保項目的高效推進(jìn)，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點(diǎn)，從而做出更合適的決策；通過(guò)培訓學(xué)習等提升使用單位及建設單位相關(guān)管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關(guān)管理人員及各科室主任、護士長(cháng)到部分新建醫院項目考察學(xué)習，了解其存在的不足和管理過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題；在方案及醫療工藝確認前，通過(guò)專(zhuān)家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點(diǎn)供領(lǐng)導決策參考。
2）施工圖設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現有的設計分工和利潤分配模式，加強內部審圖；另一方面可以嘗試聘請專(zhuān)家結合建設單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門(mén)的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng )新，通過(guò)BIM等技術(shù)實(shí)現各專(zhuān)業(yè)在統一模型中以可視形式體現，便于內部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現有的設計分工和利潤分配模式，加強內部審圖；另一方面可以嘗試聘請專(zhuān)家結合建設單位（代建單位）進(jìn)行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門(mén)的審核。同時(shí)利用技術(shù)創(chuàng )新，通過(guò)BIM等技術(shù)實(shí)現各專(zhuān)業(yè)在統一模型中以可視形式體現，便于內部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實(shí)施質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過(guò)與使用單位、相關(guān)設備廠(chǎng)家多次溝通確認，制定合約規劃來(lái)實(shí)現分類(lèi)管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時(shí)間，預留一定時(shí)間減少工期及成本的浪費。同時(shí)加強采購管理中設備工藝參數和評標辦法的設置，確保施工或設備的質(zhì)量和效果。
4）實(shí)施過(guò)程控制質(zhì)量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢(xún)管理人員和系統的質(zhì)量管理體系有助于相關(guān)問(wèn)題的解決，提醒并協(xié)調相關(guān)工作的順利推進(jìn)。實(shí)施過(guò)程中如何確保項目實(shí)施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來(lái)體現。同時(shí)針對委托代建管理項目，建設單位與使用單位負責人合一，減少個(gè)體決策之間的沖突，有利于項目總體進(jìn)度的推進(jìn)。
5結論
本文首先對SJ醫院項目概況進(jìn)行了介紹，從建設單位視角對醫院建設項目的質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行了分析，最后運用質(zhì)量鏈理論對代建制模式下的SJ醫院項目，進(jìn)行基于質(zhì)量鏈的耦合分析，得出醫院項目的質(zhì)量鏈，并提出質(zhì)量?jì)?yōu)化的協(xié)同管理機制供類(lèi)似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過(guò)有經(jīng)驗的醫院建設項目管理團隊來(lái)減少項目建設過(guò)程中的風(fēng)險，通過(guò)有經(jīng)驗的決策者來(lái)減少探索過(guò)程的風(fēng)險，通過(guò)完善的制度來(lái)減少不同個(gè)體、單位之間的沖突，最終實(shí)現代建制模式下權責明確、制約有效的政府投資醫院建設工程的全面質(zhì)量管理。