關(guān)鍵鏈技術(shù)在醫院遷建項目進(jìn)度控制中的應用
關(guān)鍵鏈技術(shù)在醫院遷建項目進(jìn)度控制中的應用
項目概況
SJ醫院項目總用地面積約236畝,總建筑面積約30.3萬(wàn)平方米,包括醫療綜合樓、婦幼保健樓、腫瘤病房樓、綜合病房樓、行政后勤樓、感染科病房樓、附屬用房等。建設項目總投資約25.5億元，按照三級甲等綜合醫院標準進(jìn)行設計，總床位2113床。目前，項目?jì)妊b工程施工處于收尾階段，預計2018年年底投入運營(yíng)。
醫院遷建項目的進(jìn)度管理風(fēng)險分析
作為財政投資的醫院項目，社會(huì )關(guān)注主要集中在項目的進(jìn)展方面。根據江觀(guān)全等對其管理的幾十家醫院建設進(jìn)度的統計分析發(fā)現，設計和招標對進(jìn)度延誤的影響程度最大，達到55%，其次是對投資和實(shí)施階段的延誤。結合SJ醫院的實(shí)際，分析其中存在的進(jìn)度管理風(fēng)險如下：
01/立項決策方面，政府投資項目在項目選址、拆遷、用地指標等決策階段存在極大的不確定性，主要受項目周邊的總體規劃、項目建設的緊迫性、政府資金的充裕性、土地指標的有限性控制的影響，時(shí)間周期普遍較長(cháng)。本項目建設過(guò)程中曾遇到感染科病房樓是否搬遷問(wèn)題導致新增二期工程以及各科室的調整問(wèn)題。
02/前期報批方面，指項目立項或政府決策完成后至項目開(kāi)工前的項目實(shí)施階段報批報建工作。醫院項目前期更應側重于項目方案決策，包含其使用功能、科室、計劃使用的設備等。主要風(fēng)險在于對前期報批流程的熟悉程度，前后置關(guān)系及時(shí)間穿插利用率等。
03/設計方案方面，總進(jìn)度目標不變的前提下，各相關(guān)部門(mén)及個(gè)體之間的博弈導致前期的進(jìn)度滯后，多依靠項目設計或方案論證確認時(shí)間的壓縮來(lái)確保后期目標，導致施工圖完成后存在很多的變動(dòng)風(fēng)險，而設計院在施工圖設計完成后，很少有時(shí)間進(jìn)行細致的審核和研究，很快進(jìn)入下個(gè)項目設計當中。
04/招標采購規劃方面，一方面需要避免大額簽證、變更增加合同外索賠，確保招標手續的規范化；另一方面，盡可能減少招標采購過(guò)程不可控對項目進(jìn)度的影響。
05/醫療專(zhuān)業(yè)及設備深化設計配合協(xié)同方面，醫院項目的設備分為工程設備和醫療設備兩大類(lèi)。工程設備除常規項目上的工程設備以外，還涉及污水處理、凈化水、物流、凈化空調、廢水衰變池、分布式能源等，其對項目的功能布局、吊頂高度、結構荷載、室外構筑物設計等均有不同程度的影響。大型醫療設備涉及PET--CT、MRI、DSA、直線(xiàn)加速器、SPECT等，其他放射醫用設備有后裝機、CT、DR等。醫用放射設備與工程建設的協(xié)同優(yōu)化，主要在于核技術(shù)應用環(huán)境評估中對核輻射的防護要求、醫療設備放置要求（是否需要預留降板區域）、電纜及管線(xiàn)溝的設置、供電負荷及電力電線(xiàn)的預留、設備外機的放置、樓面荷載要求、對裝修進(jìn)度的影響幾個(gè)方面，特別是直線(xiàn)加速器設計中，結構對設備防護的設計至關(guān)重要。
手術(shù)中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、核醫學(xué)區域、病理科、檢驗中心、實(shí)驗中心等功能布局、結構荷載、是否需降板設置、水電氣的預留、核輻射防護、凈化等級、凈化水、醫療廢水處理、UPS機房的預留等是設計的關(guān)鍵。
以上設備配合深化設計的調整對項目后期進(jìn)度起明顯制約作用。項目建設過(guò)程中，以上醫療專(zhuān)業(yè)區域及設備配合均有不同程度的優(yōu)化調整，造成局部布局調整、結構加固、用電量調整、影響內裝進(jìn)度等。
06/管理者個(gè)體與項目進(jìn)展方面，不同平行發(fā)包之間、平行發(fā)包與設備采購之間的沖突互相影響以及各單位各部門(mén)之間的博弈導致醫院項目建設的中后期相互推卸責任，缺乏統一有效的協(xié)調，目標無(wú)法按計劃完成。
以本項目為例，各方對于新建項目醫療設備的采購、搬遷中的問(wèn)題均缺少實(shí)際的管理經(jīng)驗，相關(guān)領(lǐng)導雖多次牽頭協(xié)調，但由于專(zhuān)業(yè)知識經(jīng)驗的不對等以及對其中廉政風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、管理風(fēng)險的擔憂(yōu)導致決策滯后，影響項目的進(jìn)展。
同時(shí)，由于醫院項目建設周期較長(cháng)，上至各級政府主管領(lǐng)導，下至各科室主要負責人的職務(wù)變動(dòng)，導致不同的決策和使用需求變化，也是管理者個(gè)體與項目進(jìn)展沖突的主要風(fēng)險。政府投資醫院項目管理單位眾多，各參建單位之間組織關(guān)系如圖1所示。
以本項目為例，因項目主管單位負責人、使用單位負責人、關(guān)鍵崗位負責人及關(guān)鍵科室負責人的輪換調整導致項目方案調整等影響項目進(jìn)度滯后達半年以上。
07/參建單位進(jìn)度管理，施工及設備安裝的進(jìn)度方面，施工單位和采購安裝單位的主體責任毋庸置疑。但個(gè)別綜合實(shí)力低的或者靠不合理低價(jià)中標獲取項目的單位，進(jìn)度管理風(fēng)險極大，需要各方引起足夠重視。
基于關(guān)鍵鏈分析的醫院遷建項目的進(jìn)度管理
基于關(guān)鍵鏈項目管理理論，醫院項目進(jìn)度管理將關(guān)鍵鏈而不是關(guān)鍵路徑作為項目的約束，著(zhù)重將使用單位方案確認時(shí)間、招標不可控時(shí)間、管理個(gè)體之間的沖突等方面作為進(jìn)度管理重點(diǎn)。實(shí)施過(guò)程中用50%概率可能完成的時(shí)間作為工序工期的估計，將各個(gè)工序的安全時(shí)間集中進(jìn)行管理作為緩沖時(shí)間，保證了項目在可控時(shí)間范圍內順利推進(jìn)。分析醫院項目的關(guān)鍵路徑如圖2所示。
據以上關(guān)鍵路徑分析，結合相關(guān)進(jìn)度的約束條件及資源配置系統分析項目的資源沖突得出項目進(jìn)度關(guān)鍵鏈如圖3所示。
根據關(guān)鍵鏈及其約束資源分析，針對醫院項目的緩沖區設置進(jìn)度優(yōu)化控制措施如下：
01/作為政府實(shí)事工程，前期手續辦理由專(zhuān)業(yè)的代建單位進(jìn)行計劃并組織實(shí)施，并預留相應的時(shí)間緩沖區，同時(shí)針對政府相關(guān)部門(mén)審批過(guò)程中存在的問(wèn)題，由項目代建單位上報項目主管單位進(jìn)行協(xié)調，必要時(shí)由屬地政府分管領(lǐng)導組織召開(kāi)專(zhuān)題協(xié)調會(huì )，確保項目進(jìn)度可控。
02/功能分區確認方面，由使用單位領(lǐng)導結合設計理念確定二級醫療工藝流程，由各科室主任、護士長(cháng)確認二級以下醫療工藝及平面布局，并由經(jīng)辦人及分管領(lǐng)導共同確認，使用單位蓋章后作為方案設計的依據?？紤]各科室主任及護士長(cháng)等可能對圖紙并不能夠做到準確理解，建議引入BIM咨詢(xún)服務(wù)技術(shù)，使得設計院和使用者之間做到充分詳實(shí)的溝通。同時(shí)，設置樣板施工時(shí)間作為緩沖區，施工前組織相關(guān)科室現場(chǎng)確認分割及裝飾樣板，除達不到相關(guān)規范明確要求內容外，其它部分原則上不予調整。
03/針對工程設備政府采購，深化設計及招標采購前置是解決問(wèn)題的最優(yōu)選擇，設置2個(gè)月以上時(shí)間作為緩沖區，同時(shí)要求設計院對不同廠(chǎng)家設備有充分了解，在保證最終中標單位的同時(shí)減少對工期的影響及簽證變更。建議在初步設計階段就介入進(jìn)行考慮，最遲應在主體工程施工前確定，后期將不同程度影響項目建設的進(jìn)度甚至造成簽證索賠等問(wèn)題。
04/醫療設備采購根據使用單位要求，結合建筑設計和內裝設計方案在設計工程中重點(diǎn)考慮設備進(jìn)出通道、管線(xiàn)預埋、基本水電預留、輻射防護要求、空調及通風(fēng)要求、室外機設置等，減少后續因設備招標滯后或現場(chǎng)返工對進(jìn)度的影響。在主體施工前開(kāi)展職業(yè)病危害放射防護預評價(jià)、核技術(shù)應用環(huán)境評估，在裝修施工前完成相關(guān)設備采購或明確相關(guān)設備的配合要求。
05/醫療專(zhuān)業(yè)深化設計方面，一方面要和內裝設計及施工同步開(kāi)展，另一方面設計單位要綜合考慮深化方案對原建筑方案的影響。重點(diǎn)對凈化的要求、設備的預留孔洞要求、排風(fēng)要求、醫療工藝要求等進(jìn)行關(guān)注。
06/醫療設備與基建的配合方面，一方面組織投標單位踏勘現場(chǎng)，另外一方面提供詳細的設計參數作為招標文件，利用局部EPC模式作為優(yōu)化管理的方向。
07/本文針對政府投資和管理的項目，如何通過(guò)制度的設計避免管理者個(gè)體變動(dòng)對項目的影響是問(wèn)題的關(guān)鍵。
結論
本文針對醫院遷建項目進(jìn)度管理的特點(diǎn)，對醫院項目管理的進(jìn)度風(fēng)險進(jìn)行分析，以引起項目管理者對醫院遷建項目進(jìn)度風(fēng)險因素的高度重視。同時(shí)結合關(guān)鍵鏈進(jìn)度技術(shù)，分析了醫院遷建項目進(jìn)度的資源約束和關(guān)鍵鏈，結合項目緩沖區的消化判斷工程進(jìn)度是否可控，決定是否采取措施調整進(jìn)度計劃或是解決制約因素，最后提出了進(jìn)度優(yōu)化控制措施以供參考。
SJ醫院項目總用地面積約236畝,總建筑面積約30.3萬(wàn)平方米,包括醫療綜合樓、婦幼保健樓、腫瘤病房樓、綜合病房樓、行政后勤樓、感染科病房樓、附屬用房等。建設項目總投資約25.5億元，按照三級甲等綜合醫院標準進(jìn)行設計，總床位2113床。目前，項目?jì)妊b工程施工處于收尾階段，預計2018年年底投入運營(yíng)。
醫院遷建項目的進(jìn)度管理風(fēng)險分析
作為財政投資的醫院項目，社會(huì )關(guān)注主要集中在項目的進(jìn)展方面。根據江觀(guān)全等對其管理的幾十家醫院建設進(jìn)度的統計分析發(fā)現，設計和招標對進(jìn)度延誤的影響程度最大，達到55%，其次是對投資和實(shí)施階段的延誤。結合SJ醫院的實(shí)際，分析其中存在的進(jìn)度管理風(fēng)險如下：
01/立項決策方面，政府投資項目在項目選址、拆遷、用地指標等決策階段存在極大的不確定性，主要受項目周邊的總體規劃、項目建設的緊迫性、政府資金的充裕性、土地指標的有限性控制的影響，時(shí)間周期普遍較長(cháng)。本項目建設過(guò)程中曾遇到感染科病房樓是否搬遷問(wèn)題導致新增二期工程以及各科室的調整問(wèn)題。
02/前期報批方面，指項目立項或政府決策完成后至項目開(kāi)工前的項目實(shí)施階段報批報建工作。醫院項目前期更應側重于項目方案決策，包含其使用功能、科室、計劃使用的設備等。主要風(fēng)險在于對前期報批流程的熟悉程度，前后置關(guān)系及時(shí)間穿插利用率等。
03/設計方案方面，總進(jìn)度目標不變的前提下，各相關(guān)部門(mén)及個(gè)體之間的博弈導致前期的進(jìn)度滯后，多依靠項目設計或方案論證確認時(shí)間的壓縮來(lái)確保后期目標，導致施工圖完成后存在很多的變動(dòng)風(fēng)險，而設計院在施工圖設計完成后，很少有時(shí)間進(jìn)行細致的審核和研究，很快進(jìn)入下個(gè)項目設計當中。
04/招標采購規劃方面，一方面需要避免大額簽證、變更增加合同外索賠，確保招標手續的規范化；另一方面，盡可能減少招標采購過(guò)程不可控對項目進(jìn)度的影響。
05/醫療專(zhuān)業(yè)及設備深化設計配合協(xié)同方面，醫院項目的設備分為工程設備和醫療設備兩大類(lèi)。工程設備除常規項目上的工程設備以外，還涉及污水處理、凈化水、物流、凈化空調、廢水衰變池、分布式能源等，其對項目的功能布局、吊頂高度、結構荷載、室外構筑物設計等均有不同程度的影響。大型醫療設備涉及PET--CT、MRI、DSA、直線(xiàn)加速器、SPECT等，其他放射醫用設備有后裝機、CT、DR等。醫用放射設備與工程建設的協(xié)同優(yōu)化，主要在于核技術(shù)應用環(huán)境評估中對核輻射的防護要求、醫療設備放置要求（是否需要預留降板區域）、電纜及管線(xiàn)溝的設置、供電負荷及電力電線(xiàn)的預留、設備外機的放置、樓面荷載要求、對裝修進(jìn)度的影響幾個(gè)方面，特別是直線(xiàn)加速器設計中，結構對設備防護的設計至關(guān)重要。
手術(shù)中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、核醫學(xué)區域、病理科、檢驗中心、實(shí)驗中心等功能布局、結構荷載、是否需降板設置、水電氣的預留、核輻射防護、凈化等級、凈化水、醫療廢水處理、UPS機房的預留等是設計的關(guān)鍵。
以上設備配合深化設計的調整對項目后期進(jìn)度起明顯制約作用。項目建設過(guò)程中，以上醫療專(zhuān)業(yè)區域及設備配合均有不同程度的優(yōu)化調整，造成局部布局調整、結構加固、用電量調整、影響內裝進(jìn)度等。
06/管理者個(gè)體與項目進(jìn)展方面，不同平行發(fā)包之間、平行發(fā)包與設備采購之間的沖突互相影響以及各單位各部門(mén)之間的博弈導致醫院項目建設的中后期相互推卸責任，缺乏統一有效的協(xié)調，目標無(wú)法按計劃完成。
以本項目為例，各方對于新建項目醫療設備的采購、搬遷中的問(wèn)題均缺少實(shí)際的管理經(jīng)驗，相關(guān)領(lǐng)導雖多次牽頭協(xié)調，但由于專(zhuān)業(yè)知識經(jīng)驗的不對等以及對其中廉政風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、管理風(fēng)險的擔憂(yōu)導致決策滯后，影響項目的進(jìn)展。
同時(shí)，由于醫院項目建設周期較長(cháng)，上至各級政府主管領(lǐng)導，下至各科室主要負責人的職務(wù)變動(dòng)，導致不同的決策和使用需求變化，也是管理者個(gè)體與項目進(jìn)展沖突的主要風(fēng)險。政府投資醫院項目管理單位眾多，各參建單位之間組織關(guān)系如圖1所示。
以本項目為例，因項目主管單位負責人、使用單位負責人、關(guān)鍵崗位負責人及關(guān)鍵科室負責人的輪換調整導致項目方案調整等影響項目進(jìn)度滯后達半年以上。
07/參建單位進(jìn)度管理，施工及設備安裝的進(jìn)度方面，施工單位和采購安裝單位的主體責任毋庸置疑。但個(gè)別綜合實(shí)力低的或者靠不合理低價(jià)中標獲取項目的單位，進(jìn)度管理風(fēng)險極大，需要各方引起足夠重視。
基于關(guān)鍵鏈分析的醫院遷建項目的進(jìn)度管理
基于關(guān)鍵鏈項目管理理論，醫院項目進(jìn)度管理將關(guān)鍵鏈而不是關(guān)鍵路徑作為項目的約束，著(zhù)重將使用單位方案確認時(shí)間、招標不可控時(shí)間、管理個(gè)體之間的沖突等方面作為進(jìn)度管理重點(diǎn)。實(shí)施過(guò)程中用50%概率可能完成的時(shí)間作為工序工期的估計，將各個(gè)工序的安全時(shí)間集中進(jìn)行管理作為緩沖時(shí)間，保證了項目在可控時(shí)間范圍內順利推進(jìn)。分析醫院項目的關(guān)鍵路徑如圖2所示。
據以上關(guān)鍵路徑分析，結合相關(guān)進(jìn)度的約束條件及資源配置系統分析項目的資源沖突得出項目進(jìn)度關(guān)鍵鏈如圖3所示。
根據關(guān)鍵鏈及其約束資源分析，針對醫院項目的緩沖區設置進(jìn)度優(yōu)化控制措施如下：
01/作為政府實(shí)事工程，前期手續辦理由專(zhuān)業(yè)的代建單位進(jìn)行計劃并組織實(shí)施，并預留相應的時(shí)間緩沖區，同時(shí)針對政府相關(guān)部門(mén)審批過(guò)程中存在的問(wèn)題，由項目代建單位上報項目主管單位進(jìn)行協(xié)調，必要時(shí)由屬地政府分管領(lǐng)導組織召開(kāi)專(zhuān)題協(xié)調會(huì )，確保項目進(jìn)度可控。
02/功能分區確認方面，由使用單位領(lǐng)導結合設計理念確定二級醫療工藝流程，由各科室主任、護士長(cháng)確認二級以下醫療工藝及平面布局，并由經(jīng)辦人及分管領(lǐng)導共同確認，使用單位蓋章后作為方案設計的依據?？紤]各科室主任及護士長(cháng)等可能對圖紙并不能夠做到準確理解，建議引入BIM咨詢(xún)服務(wù)技術(shù)，使得設計院和使用者之間做到充分詳實(shí)的溝通。同時(shí)，設置樣板施工時(shí)間作為緩沖區，施工前組織相關(guān)科室現場(chǎng)確認分割及裝飾樣板，除達不到相關(guān)規范明確要求內容外，其它部分原則上不予調整。
03/針對工程設備政府采購，深化設計及招標采購前置是解決問(wèn)題的最優(yōu)選擇，設置2個(gè)月以上時(shí)間作為緩沖區，同時(shí)要求設計院對不同廠(chǎng)家設備有充分了解，在保證最終中標單位的同時(shí)減少對工期的影響及簽證變更。建議在初步設計階段就介入進(jìn)行考慮，最遲應在主體工程施工前確定，后期將不同程度影響項目建設的進(jìn)度甚至造成簽證索賠等問(wèn)題。
04/醫療設備采購根據使用單位要求，結合建筑設計和內裝設計方案在設計工程中重點(diǎn)考慮設備進(jìn)出通道、管線(xiàn)預埋、基本水電預留、輻射防護要求、空調及通風(fēng)要求、室外機設置等，減少后續因設備招標滯后或現場(chǎng)返工對進(jìn)度的影響。在主體施工前開(kāi)展職業(yè)病危害放射防護預評價(jià)、核技術(shù)應用環(huán)境評估，在裝修施工前完成相關(guān)設備采購或明確相關(guān)設備的配合要求。
05/醫療專(zhuān)業(yè)深化設計方面，一方面要和內裝設計及施工同步開(kāi)展，另一方面設計單位要綜合考慮深化方案對原建筑方案的影響。重點(diǎn)對凈化的要求、設備的預留孔洞要求、排風(fēng)要求、醫療工藝要求等進(jìn)行關(guān)注。
06/醫療設備與基建的配合方面，一方面組織投標單位踏勘現場(chǎng)，另外一方面提供詳細的設計參數作為招標文件，利用局部EPC模式作為優(yōu)化管理的方向。
07/本文針對政府投資和管理的項目，如何通過(guò)制度的設計避免管理者個(gè)體變動(dòng)對項目的影響是問(wèn)題的關(guān)鍵。
結論
本文針對醫院遷建項目進(jìn)度管理的特點(diǎn)，對醫院項目管理的進(jìn)度風(fēng)險進(jìn)行分析，以引起項目管理者對醫院遷建項目進(jìn)度風(fēng)險因素的高度重視。同時(shí)結合關(guān)鍵鏈進(jìn)度技術(shù)，分析了醫院遷建項目進(jìn)度的資源約束和關(guān)鍵鏈，結合項目緩沖區的消化判斷工程進(jìn)度是否可控，決定是否采取措施調整進(jìn)度計劃或是解決制約因素，最后提出了進(jìn)度優(yōu)化控制措施以供參考。